南昌县医疗保障局2025年工作情况

2025年，在县委县政府的正确领导下，南昌县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大及二十届一中、二中、三中、四中全会精神为指导，深入贯彻落实习近平总书记考察江西重要讲话精神，全面贯彻落实县委、县政府决策部署，着力提升全县医疗保障水平。

一、2025年工作情况

（一）深入推进基本医保扩面征缴。通过分组包片的方式压实城乡居民医保参保责任，每个乡镇均由专人负责，克服了群众对“保费上涨”的排斥心理。职工医保方面组建了工作专班，定期上企业进行宣传，克服了总体经济下行、企业负担重的影响。全县扩面征缴工作平稳推进，2025年我县目标任务995999人，截至10月底完成参保968330人，完成率为97.22%。其中，特困人员、低保人员、六类人员、重残人员，重点优抚对象、70周岁以上老人等人群享受财政资助参保待遇。2025年县财政出资参保13.68万人，资助金额5057.03万元。

（二）乡村振兴与脱贫攻坚有效衔接。主动对接乡村振兴部门，将脱贫人口和监测对象，尤其是动态调整人员纳入双系统管理，确保全部参保不漏一人，全县脱贫人口4342户10664人和监测户458户1667人，基本医保参保率为100%，全额资助3119人，资助金额124.76万元，定额资助5474人，资助金额175.17万元。通过集中排查、日常筛查、部门数据对接等方式，确保医保帮扶政策应享尽享，2025年全县脱贫人口和监测对象住院2668人次，基本医保支付1721.36万元，大病保险支付249.01万元，医疗救助567.93万元。针对经过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，个人自付费用仍比较大的人员实施倾斜救助待遇，2025年已开展倾斜救助204人次，救助资金196.08万元。

（三）打击欺诈骗保力度持续加大。紧紧围绕医保基金管理专项整治、群众身边不正之风和腐败问题集中整治专项行动，结合日常全覆盖检查、省局飞行检查、市局专项检查、县区交叉检查等，全面推动基金监管工作持续走深走实。通过县委巡察与日常工作相结合、自查自纠与专项检查相结合、全覆盖检查与专项整治相结合、智能审核与现场检查相结合等模式，与卫健、市监、公安以及纪检等部门联动，形成了一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作新格局。截止2025年11月，今年共追回违规使用医保基金总计2105.66万元，其中，行政立案处理79个（已经办结41个，正在办理38个），收到查处罚金251.43万元，处违约金10.51万元，发现并处理定点医药机构违规问题1118家次，处理违规参保人127人次，31家定点医药机构解除定点医保服务协议，66家定点医药机构中止医保服务协议1个月，3家定点医药机构中止医保服务协议2个月，4家定点医药机构中止医保服务协议3个月，89家次定点医疗机构移送卫健部门处理，130家次移送市监部门处理，33条线索移送县纪委派驻组处理，3条线索移送公安部门（1条共同办理，1条公安部门已回执立案，1条经公安部门反馈移送市监部门处理），收到市监移送线索2条已反馈处理意见，移送8个外县区13条线索涉及医保基金36.76万元，曝光十期典型案例88个，给予定点机构相关人员132人次医保支付资格计分302分处理。形成了强烈的打击力和震慑力。

（四）医药服务管理能力持续提升。常态化落实国家、省、市带量采购中选结果，在市局的指导下，一是督促公立医疗机构落实国家药品、医用耗材带量采购和本省带量采购结果分量填报确认工作，有序展开了68批次的药品、医用耗材集中采购，各批次集采正在稳步推进。二是督促公立医疗机构落实执行《省、市医疗服务项目价格》，及时让医疗机构完成了江西省医保药品分类与代码数据库更新18次。三是组织定点医疗机构口腔种植相关数据上报12批次。四是落实“结余留用”政策，组织开展23家公立医疗机构国家药品集采第二批第三采购周期、国家药品集采第三批第三采购周期等14个批次十个采购周期医保资金结余留用进行了考核。五是督促公立医疗机构落实药品和高值医用耗材网采率，目前药品网采率为99.78%、高值医用耗材网采率121.45%，完成了目标任务。六是根据《江西省集采药品“三进”行动方案》，督促指导定点零售药店及民营定点医疗机构参与“三进”行动。县域内所有连锁定点药店、24家单体定点药店、1家民营定点医疗机构已纳入，有效降低了医保基金支出，减轻了群众就医购药费用支付。

（五）医保经办服务提质增效。紧紧围绕全县“大抓落实年”活动要求，以干部作风大转变、大提升为重点，对医保经办服务进一步梳理、进一步细化。一是零星报销流程再造。在全省医保经办服务事项清单3.0的基础上，进一步改进工作方式，加快内部流转，零星报销时限由省局规定的1个月，缩短至20天，生育津贴申领，从提交材料到完成支付，全部在7天内完成。二是门诊慢病业务下沉。在市局的支持下，一方面将门诊特殊慢性病审批权限下放至县级，患者可在县人民医院和县中医院直接申请，通过后名单直接发信息股邮箱，工作人员录入系统即可开始享受待遇。另一方面定点医药机构由2家增加到市内所有定点医院，极大的方便了慢病患者购药。三是群众诉求积极回应。在做好现场优质服务的基础上，充分发挥“12345”政务服务热线医保服务功能，所有工单都在规定时间内办结，平均办理时长2天，切实有效地架设起了政府与群众交流互动的直达桥梁。四是服务模式不断创新。线上医保经办业务全部挂网，便于群众查询。全面对接“赣服通”平台，实现简单业务“一次不用跑、掌上办医保”。全面推进“省内无异地”政策，省内住院直接刷卡报销。省外异地就医接入国家平台，足不出户办理备案。线下服务大厅实行“一窗通办”，有效提升服务效能，2025年截止9月南昌县医保服务中心业务大厅接待群众36611人次。

二、2026年重点工作

（一）进一步抓好扩面征缴。按省市主管部门工作部署，下一步各县区医疗集团打包付费方式可能直接与各自保费征收挂钩，因此，为保障全县人民医保待遇，我们将举全局之力，抓好2026年扩面征缴工作。一是加强调度。分管县长组织召开了扩面征缴工作动员会和工作推进会，明确了2026年目标任务及部门职责。各乡镇陆续召开了布置会，层层传导。二是压实责任。县医保局抽调20名业务骨干，每人挂点包片一个乡镇，每日调度，每周通报。三是加大宣传。在县域内所有经办机构、定点医药机构LED屏，村村通“小喇叭”，微信公众号等广泛宣传。在县公安局新生儿上户口处设置参保提示，县社会治理事务中心开展“民情连心桥”村社干部上户宣传等。截至11月中旬，全县2026年城乡居民医保缴费参保人数35.73万人，完成率41.87%。

（二）进一步巩固拓展脱贫攻坚成果。继续落实好资助参保政策，继续落实好防贫监测政策，继续落实好待遇保障政策，完善防范化解因病返贫致贫长效机制，助力巩固拓展医疗保障巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

（三）进一步加强基金监管。一是推进基金监管长效机制建设。年初制定2026年现场检查工作计划，有序推进“双随机、一公开”监管，落实好行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，健全医保基金监管联席会议制度，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作，加大与卫健、市监、公安、纪委等部门的协作，推进部门间联合执法，促进监管结果协同运用。二是推进日常监管扩面提质。按照国家局、省局、市局统一部署，引导两定机构规范使用医保基金，对出现的违规问题，加大打击力度。三是加大社会监督力度。4月开展基金监管集中宣传，通过门户网站、微信公众号等多媒体平台，主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，对典型案例采取回头看及倒查的形式，形成要情报告，持续推动依法使用医保基金的宣传和警示，鼓励社会监督员和参保个人参与医保基金的监管工作，引导全县广大参保群众规范就医，强化自觉抵制欺诈骗保行为的意识，营造全民关注、参与基金监管的氛围，协同构建基金安全防线。

（四）进一步落实医药服务。继续指导公立医疗机构落实好药品和医用耗材带量采购采购工作；继续加大对定点单体零售药店及民营定点医疗机构参与“三进”行动的政策宣传，调动参与积极性；继续做好集中带量采购医保资金结余留用工作。

（五）进一步优化经办服务。聚焦推进高效办成一件事，紧扣群众办事难点、堵点、痛点，结合我县实际，对照全省医保经办服务事项清单3.0版本，认真梳理能够下沉到乡镇、村(社区)、银行代办网点办理的高频医保服务事项，引导群众就近办、门口办、一次办，为群众提供优质、便捷的医保服务，不断拓宽医保服务广度。

总之，2026年我局将坚持以人民为中心的发展思想，不忘医保初心、牢记服务使命，切实保障和改善民生，确保圆满完成全县医疗保障工作各项目标任务，持续推动我县医疗保障工作高质量、跨越式发展。