一、政策背景

为了保障人民群众的“看病钱”“救命钱”,维护医疗保障制度健康持续发展,做好以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题,规范监管权限、程序、处罚标准,制定本政策。

二、主要内容

《条例》共五章50条,包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则等方面。

一是明确医疗保障基金使用监督管理原则。《条例》以“保障基金安全,促进基金有效使用,维护公民医疗保障合法权益”为根本目的,明确医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心,坚持合法、安全、公开、便民原则,进一步优化医疗保障公共管理服务,协同推进医药服务供给侧改革,为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

二是强化基金使用相关主体职责。《条例》规范医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员医疗保障基金使用行为,明确各相关主体职责。

三是构建系统的基金使用监督管理体制机制。《条例》构建行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制;建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门共同发力的联合监管机制;在医疗保障系统内建立以行政监管为主、协议管理协同的监管机制。

四是细化法律责任,加大惩戒力度。一是对医疗保障经办机构违法的,责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是对定点医药机构一般违法行为,责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的,责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的,责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予从业限制、处分。三是个人违法的,责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的,责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,给予处分。

三、执行标准

正确使用医疗保障基金,有章可循、有据可查,是保障基金使用行为合规合法,有效减少基金滥用、实施科学监管的基础性工作。《条例》明确规定,由国家医疗保障局依法组织制定医疗保障基金支付范围,要求各级政府依法依规补充制定医疗保障基金支付项目和标准。《条例》在强化医疗保障经办服务体系建设的同时,在经办工作协商机制建设、经办活动信息公开方式等方面,也有具体要求。《条例》对定点医药机构的协议管理、内部管理考核、财务信息数据公开等,都给出了具体的可操作指南。《条例》明确界定了医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构和参保人员的何种行为属于违法,划清了不能触碰的“红线”。

四、惠民利民举措

《条例》的出台,从过去以打、堵、惩为主,到更加注重防、引、疏,体现的是法律制度的价值引导,为全民在医疗保障领域依法、知法、守法、护法提供了重要依据和根本遵循,对引导形成全民自觉维护医保基金安全良好风尚具有深远影响。